产科医声| 系列学术沙龙（山东）第二期

产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。由妇产医典举办的“产科医声”系列学术沙龙活动第二期主题为“产后出血的防治策略”，妇产医典就产后出血的病因、血量估算、预防等方面采访了泰安市妇幼保健院石凡华医生，她针对这些问题展开了回答，希望能对大家在临床诊治过程中有所帮助。

产后出血的病因有哪些？

石凡华医生：产后出血是目前我国孕产妇死亡的主要原因之一。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；每种原因又包括各种病因和高危因素。

1.子宫收缩乏力

包括以下高危因素：

（1）全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张。

（2）药物因素：如过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等,产程因素像急产、产程延长或滞产、试产失败等,产科并发症如贫血、子痫前期等。

（3）羊膜腔内感染：胎膜破裂时间长、发热等。

（4）子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等。

（5）子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等。

（6）子宫发育异常：双子宫、双角子宫、残角子宫等。

2.产道损伤

如急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等,胎位不正、胎头位置过低等导致子宫切口延伸或裂伤,子宫手术史导致子宫破裂,多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当致子宫内翻。

3.胎盘因素

胎盘异常,多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘;胎盘胎膜残留,胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史。

4.凝血功能障碍

血液系统疾病,遗传性凝血功能疾病、血小板减少症。

肝脏疾病,重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝。

产科DIC,羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期。

四大原因可以合并存在，也可以互为因果；所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生，要引起高度重视。

产后出血如何估算出血量？

石凡华医生：诊断产后出血关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。产科出血特点：急、迅猛、措手不及。突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，及时准确估算出血量有效救治非常关键。

常用的方法有：

(1)称重法或容积法；

(2)监测生命体征、尿量和精神状态；

(3)休克指数法，休克指数=心率／收缩压(mmHg)；

(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10g/L，出血量为400~500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度＞150ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%：24h内出血量超过全身总血容量。

胎盘因素导致的产后出血处理措施有哪些？

石凡华医生：1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术，并加用强效官缩剂。对于阴道分娩者术前可用镇静剂，手法要正确、轻柔，勿强行撕拉，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫体内翻的发生。

2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。

3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。

4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。

预防产后出血的措施有哪些？

石凡华医生：

1.加强产前保健，产前积极治疗基础疾病，如贫血、高血压、糖尿病以及肥胖症，免疫系统疾病等均可能导致产后出血，充分认识产后出血的高危因素，纠正贫血应该是源头处置之一，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者建议分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。

2.积极处理第三产程，能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度。

（1）预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素，如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。

（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带：胎儿娩出后1~3min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐，仅在怀疑胎儿窒息而需要及时娩出并抢救的情况下才考虑娩出后立即钳夹并切断脐带。

（3）预防性子宫按摩：预防性使用宫缩剂后，虽不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但如药物效果不佳，仍应轻轻按摩宫底观察子宫收缩情况和出血量变化，同时产妇应及时排空膀胱。

产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，病因治疗是产后出血的最重要的治疗，同时应抗休克治疗，并求助麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。如果缺乏严重产后出血的抢救条件，应尽早合理转诊。

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