山东省康复医学会妇科肿瘤康复专科分会妇科肿瘤高峰论坛

一、腹主动脉旁淋巴结切除术分类

高位腹主动脉旁淋巴结切除术（B水平）：指从左肾静脉水平到髂总血管中点，完全切除腹主动脉表面及左右侧、下腔静脉表面及右侧和肾血管周围的脂肪淋巴组织。

低位腹主动脉旁淋巴结切除术（A水平）：指从肠系膜下动脉水平到髂总血管中点，完全切除腹主动脉表面及左右侧、下腔静脉周围的脂肪淋巴组织。

涉及腹主动脉旁淋巴结切除的妇科恶性肿瘤包括宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌，A水平和B水平的选择主要根据NCCN指南、FIGO分期等，具体如下：

宫颈癌：根据2018年FIGO分期，IA2期或IB1期，肿瘤直径≤2cm时，清扫盆腔淋巴结即可，无需清扫腹主动脉旁淋巴结或活检；IB2期肿瘤直径>2cm时应先行腹主动脉旁淋巴结活检，或选择A水平的腹主动脉旁淋巴结切除术；IIA1期，需行腹主动脉旁淋巴结切除术，具体选择需考虑患者是否局部晚期、是否有可疑肿大淋巴结不适合手术等因素；IIIC1或IIIC2期需完善病理分期时也需要行腹主动脉旁淋巴结切除术。NCCN指南针对IB3期推荐同步放化疗或新辅助化疗后再行手术。

子宫内膜癌：目前尚无完全定论，术前评估为低危的患者可以不行淋巴结清扫术，但可能会增加复发的风险。王教授认为，根据子宫内膜癌跳跃式的转移方式，至少应达到A水平，但具体仍需根据患者情况及术者的理解进行选择。

卵巢癌：一般要求高位腹主动脉旁淋巴结切除术，即达肾血管水平，如果无法达到，至少应达到A水平，即肠系膜下动脉水平。

二、重要解剖标识

左右两侧输尿管：输尿管位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。女性输尿管在跨过髂动脉后，从盆腔边缘沿着卵巢动脉内侧进入盆腔，在盆腔内再由髂内动脉前面、卵巢动脉下面、闭孔动脉、膀胱动脉内侧走向中线，再沿着阔韧带基底部、子宫动脉内侧及下面进入膀胱。在实行盆腔手术或做子宫切除、结扎卵巢动脉或子宫动脉时，最容易误伤该段输尿管，术中应尽量避免或减少损伤输尿管。

肠系膜下动脉：系腹主动脉发出的脏支之一。此动脉在平第3腰椎水平自腹主动脉前方发出，行向左下方。它发出的分支有左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。肠系膜下动脉营养横结肠左部、降结肠、乙状结肠及直肠的上2/3，是术中A水平的重要标志，术中定位约在左右髂总动脉分叉处上1-3cm。

左侧肾静脉：左肾静脉主干由2~4支分支在出肾门之前汇合成1支，走行于肾动脉前方，穿越肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角，向右汇入下腔静脉的左侧壁，与右肾静脉相比，LRV长且属支多，其长度为7.5cm(6~10cm)，是右肾静脉（RLRV）长度的3倍；LRV还收集左肾上腺静脉、左性腺静脉、腰静脉等多条细小分支静脉。左肾静脉是B水平的重要标志，术中定位在肠系膜下动脉上方2-3cm，因其行程长、分支多，术中易注意避免损伤。

图1腹部及盆腔血管解剖

腹腔淋巴结：位于腹腔干的周围，收纳腹腔干分布区的淋巴，其输出管参与肠干的组成。

盆腔淋巴：分为3组：髂淋巴组（又分为髂总、髂外和髂内）、腰淋巴组、骶前淋巴组。

腹部及盆腔淋巴结分布见下图：

图2腹部及盆腔淋巴结分布

三、术中关注点

1、第一Trocar置入脐上3cm及以上，可以避免盲穿损伤髂总静脉造成严重出血，且此处与肠系膜下动脉水平接近，方便手术从上向下进行，减少术中辨认血管的难度。

2、纱布排垫肠管，必要时缝合后腹膜牵拉，一方面可以更好的暴露视野，另一方面减少了过度头低位带来的麻醉风险。

3、小血管出血应及时止血，保持视野清晰。重要血管的损伤，可能会造成手术时间延长。

4、提前游离输尿管，有利于手术界的区分，并可减少输尿管热损伤。

5、尽量不要切断肠系膜下动脉，以免引起肠管血运循环障碍及肠管坏死。

6、尽量避免损伤十二指肠，十二指肠瘘的患者预后不佳。

7、术中不一定要完全暴露左肾静脉，尽量避免损伤该血管。

8、骶正中动静脉紧贴骨盆壁，不易止血，应尽量避免损伤。

四、手术技巧

1、当病人较肥胖时，不容易直接找到肠系膜下动脉，可以先寻找腹主动脉作为标识，再沿着腹主动脉寻找肠系膜下动脉。

2、下腔静脉管壁薄而脆弱，术中应小心牵拉淋巴结，不要损伤下腔静脉。

3、十二指肠受到体位、粘连等因素而位置多变，在肠系膜下动脉水平以下时也要注意分辨，切勿误伤十二指肠。

4、游离输尿管后可以垫纱布外推输尿管以更好地暴露视野。

5、警惕血管变异的陷阱，如下腔静脉异位时，分离左侧的组织需格外小心，避免损伤下腔静脉。

6、术中如出现血管破裂，小的血管出血可以用双极止血，较大的血管管壁破裂需及时进行缝合止血，缝合时应避免缝住血管后壁，且需注意可以压迫止血，但不能用止血钳夹闭，因为静脉管壁脆弱，止血钳夹闭易导致损伤范围扩大。

小结

熟悉解剖及充分暴露是关键；

循序渐进，合理使用能量器械；

沉稳冷静处理意外情况，安全施术。

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