每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课

“每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课”第六课上，徐晖教授进行了“腹腔镜之无瘤防护”的详细讲解。

无瘤技术的概念及在腹腔镜手术中的重要性

一、无瘤技术的定义

无瘤技术的概念最早是在1954年由医学家Cole提出的，它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。无瘤技术的目的一是为了防止癌细胞沿血液、淋巴道扩散，二是防止癌细胞的创面种植。

二、无瘤技术的重要性

在我国许多肿瘤患者的5年生存率较低，其中原因之一就会说没有严格执行肿瘤专业规范，在手术操作过程中，手术医师无瘤原则欠缺，尤其是非肿瘤专业的手术医师，这也是其中一个重要的原因。手术操作过程中未注意无瘤技术，从而导致癌细胞扩散，造成手术后的局部复发或、种植或转移。所以，在肿瘤手术过程中建立无瘤观念及操作过程，是决定肿瘤根治手术成败的关键，与无菌观念同等重要，甚至比无菌观念更重要。

无瘤原则及技术在腹腔镜手术中的实施

三、无瘤技术的原则

1、肿瘤手术的不可挤压原则

在手术过程中不要将肿瘤挤破，不要挤压，避免肿瘤细胞沿血管淋巴管扩散，可以先短静脉再断动脉。在操作过程中尽可能不要造成肿瘤或肿块的移位，操作动作要轻柔，勿挤压肿瘤；术中探查时应按照由远及近的顺序，最后再探查原发肿瘤及受累脏器。对于不能定性的卵巢囊肿，特别是囊实性包块，选择腹腔镜手术时，一定要考虑存在因挤压而导致包块破裂，使分期升高的可能。所以，在卵巢囊肿的手术时，尽量不要挤破肿瘤，甚至说要有意识地不要碰它。当然在操作过程中可能很难，因此应避免发生此种情况。

2、肿瘤的隔离原则

将肿瘤组织与正常组织分开，减少种植。对于不能定性的囊性肿瘤，尤其是术前超声报告提示有乳头状结构的，不要破入腹腔；在不能确定肿瘤良恶性时，要考虑使用取物袋取出。

对于恶性肿瘤清扫下来完整的淋巴结，尤其当淋巴结肿大时，应放入标本袋中。如果高度怀疑有转移的淋巴结，更要强调肿瘤的隔离原则，应尽可能避免从穿刺器trocar内直接取出怀疑恶性的组织或淋巴结，如果已经其取出，一定要及时冲洗。在选择穿刺孔时一定要适中，不要过大，避免Trocar在腹壁中的移位。在手术中，选择一次性的有螺纹的Trocar，附着力更强,可防止器械进出引起的松动。术毕撤销CO2气腹时打开套管阀门使气体从套管内逸出，放尽CO2后方可拔除套管，避免烟囱效应造成穿刺口肿瘤种植，穿刺口处腹膜应仔细关闭缝合。

3、肿瘤的锐性解剖原则

恶性肿瘤手术相对较大，风险高，在手术中避免钝性撕扯，可以减少出血，减少损伤。为更清晰的暴露手术视野，操作时应注意层次和间隙的处理，特别是对于淋巴结的清扫时，对组织应做到提而不撕、拔而不断。有很多大夫在操作过程中，为了追求速度可能会造成组织的撕脱，会引起创面的出血，包括淋巴结、淋巴管未处理妥当，引起术后淋巴漏、渗出液及腹腔引流液较多。

4、减少肿瘤术中扩散机会原则

手术中接触过瘤体组织的器械和敷料不再单独使用。手术中的无瘤原则不仅是要求手术医生，对于器械护士的要求同等重要。接触过的器械分为无瘤区和相对洁净区，接触过肿瘤组织的器械要单独放置，尽量不要用到正常组织中去。

重视恶性肿瘤手术的冲洗，腹腔镜手术更应该强调冲洗的重要性，因为它依赖能量设备，比如使用超声刀时，可以将肿瘤细胞超声雾化，所以更应该充分冲洗，冲洗液最好达到2000-3000ml。有如下冲洗液可以选择：

（1）43℃的蒸馏水。为低渗液，破坏肿瘤细胞膜的完整性。

（2）洗必泰冲洗液。可吸附细胞质，使细胞浆成分外渗，抑制细胞多种酶的活性。

（3）碘伏溶液冲洗。可以预防腹腔感染并防止细胞种植。

（4）抗癌药物溶液。在生理盐水或蒸馏水中加入配制的5-Fu。

5、减少癌细胞污染原则

避免癌细胞脱落、种植在手术创面，甚至应该避免暴露在盆腹腔。在癌细胞周围解剖时应注意避免血液流出污染手术区。

在内膜癌手术时，如果放置举宫器，最好是先形成气腹，在腔镜直视下放置，避免举宫器放穿，现在可以考虑不用举宫器。在手术时，首先闭合双侧输卵管避免癌细胞的扩散，标本取出时，尽量不要切透子宫，特别是大的子宫更应该采取措施，避免切透子宫后引起癌细胞的扩散。宫颈癌手术时，先行“套袖缝合”进行封闭阴道，以防止肿瘤细胞脱落造成残端复发。

现代手术更强调精准解剖、减少出血，特别是腹腔镜手术更要求术野干净，不仅仅是为了手术安全，其实也符合减少癌细胞污染原则（血液污染）。

6、肿瘤的整块切除原则

对于根治性的手术要求切尽，要求距肿瘤一定的距离切除病灶及癌旁组织，尤其是实性肿瘤，应该整块、完整切除。

对于囊性的、怀疑恶性的肿瘤，手术室应强调包膜的完整性。比如卵巢癌的包膜破裂，手术期别就要上升。

淋巴结清扫时，各组淋巴结要连成块一起切除。

四、由无瘤原则及技术带来的临床思考

1、子宫肌瘤取物套装（经腹部穿刺口）

子宫肌瘤是妇科常做的手术，我们使用了一个套装，套装是中日友好医院林斌教授发明的专利，有经腹、经阴两种类型。

进行后壁子宫肌瘤切除时，操作过程中注意层次、间隙的解剖，注意钝性的分离并选择合适的切口。一般切口下，后壁的子宫肌瘤采取横切口，缝合时关闭瘤腔时操作比较方便。在切除肌瘤前我们打了垂体后叶素减少术中出血，完整切除肌瘤后，我们进行创面止血、肌瘤装袋，因创面较大，出血稍多我们做了创面的连续缝合，不仅能减少创面的暴露时间还可以减少出血及感染机会。手术中要尽可能使用好的器械和设备，可以提高手术的便利性。我们通过扩大左下腹的切口，放入一次性取物装置，左下腹切口较大，我们经此口进行肌瘤的旋切。放置一次性取物装置时，需要注意的是，取物装置的几个角需要通过不同的穿刺孔拉进腹腔，不要在腹腔内造成取物袋的扭曲。

有时肌瘤较大时，装入取物袋时操作会比较困难。把肌瘤装在取物袋后，通过右下腹的穿刺口取出取物袋的一个角，通过观察孔取出一个角。袋子的设计很巧妙，它的大小与Trocar孔径基本一致。冲入CO2气体之后，这时，术者的操作视野、操作器械及手术操作均在取物袋内，相对来说是一个密闭的环境，取物袋起到了很好的隔离作用，将盆、腹腔脏器隔离开来。这时，我们放入肌瘤旋切器在密闭的空间内进行肌瘤的旋切，旋切时注意力度、速度和角度，旋切结束后会有许多碎屑残留在取物袋内，如果没有防护，残留的组织残留在肠管之间很难去发现，有可能会造成腹腔内的残留，将肌瘤旋切取出以后，我们将套管还纳，然后将取物袋经左侧穿刺口从腹腔内取出。通过这样的操作，取出取物袋之后腹腔内非常干净，取物袋起到了很好的防护作用。

2、卵巢巧克力囊肿的取出

对于妇科手术来讲，子宫内膜异位症的手术难度是比较大的，术前很难评估术中处理程度。子宫内膜异位症虽然是良性病变，但其本身的行为与恶性肿瘤是相当的，处理的原则也是除恶务尽，术中只要能看到的病灶要求尽可能处理干净，术后可能还需要长期的管理。子宫内膜异位症的阴道及两侧附件存在病灶，子宫直肠陷凹也有内异病灶，病灶剥离后不能乱放，如果组织较多时，要及时装袋。用常规的取物袋，通过观察孔放入腹腔内，取物袋口栓了一根线，把线留在体外，方便从观察孔取出。宫外孕切开取胚处理中，切除的病灶及时装袋取出，防止扩散做成持续性的异位妊娠。切除了双侧输卵管，也要及时取出，取出取物袋之后，我们能看到的异位病灶几乎处理干净，我们能看到的异位病灶几乎完全处理干净，对于卵巢子宫内膜异位囊肿来讲，一定要有比较好的解剖层次和技术储备，手术操作起来可能比宫颈癌、子宫内膜癌更难，有些情况下，如果内异病灶侵及肠管或输尿管时，可能要进行肠管、输尿管的切除。

3、后穹隆切开子宫肌瘤取出

对于前壁10cm左右大小的子宫肌瘤，肌瘤切开后进行钝性分离，同时也体现了肌瘤的整块切除原则，沿着间隙打开包膜层，分离完进行创面缝合。我们从左部观察孔放入大的取物袋，取物袋大小型号的选择依肌瘤大小决定，钳夹肌瘤装入取物袋后，后穹隆部放入压肠板，两侧骶韧带之间压肠板表面进行切开，切的过程中注意肠管，肌瘤通过阴道取出，这样不会造成肌瘤在腹腔内的播散。

4、经阴道大子宫取出（取物袋）

随着器械的发展、设备的更新及手术者技术的提升，对于较大的子宫，腹腔镜操作并非禁忌。对于平脐的多发的子宫肌瘤，只要子宫下段活动度好，操作时注意解剖层次、注意周围脏器的隔离还是可以进行腹腔镜手术的。切开阴道后，经阴置入一套经阴取出装置。如果怀疑肌瘤变性或内膜有问题要及时做好隔离，及时装袋，避免医源性的播散，手术前一定要想到预防的措施。经阴的套装和经腹的套装不太一样，通过辅助孔和观察孔拉入取物袋，放进来以后首先进行装袋，装袋时也比较难操作，大概需要20多分钟，装袋结束后进行牵拉，在腹壁上把孔取出来，钳子、旋切器是从阴道内进入的，无论经阴还是经腹都要在视野内进行旋切，旋切结束后可看到许多的碎屑组织，但取物袋可将盆腔内的其他脏器组织隔离在外，取出后将套管还纳，然后进行常规的缝合。

5、脐孔取瘤

通过脐孔取瘤相当于单孔腹腔镜，将肌瘤装入取物袋后，采取“削苹果”法取出，此操作简单、快捷、美观，可以避免肿瘤播散。缺点是剔除过程中略显困难，需要一定的学习周期，需要常规、普通腹腔镜的基础，才能进行单孔腹腔镜。

6、免气腹的应用

常规腹腔镜还有很多优势，同时也有缺点，比如气腹压力问题造成肿瘤播散等，后来大家考虑是不是可以通过免气腹的腹腔镜进行操作。1991年，日本学者NAGAI首次利用腹壁悬吊腹腔镜完成胆囊切除。1994年ETWARU等利用免气腹腹腔镜技术进行前列腺癌患者的盆腔淋巴结清扫。1995年SUZUKI等将免气腹腹腔镜辅助下的肾切除与开放手术进行比较，发现免气腹患者术后恢复更快。我们国家是在1995年，北京医科大学王秋生教授最早报道了我国使用免气腹腹腔镜的报道以及广州第一军医大学高毅教授研制了免气腹腹腔镜腹壁悬吊扇形装置应用于临床，是我国开展免气腹悬吊最早的报道。优缺点如下：

优点：

无需气腹设备。无高值耗材，降低费用。

无气腹对呼吸循环的影响，尤其适用特殊病患如心肺功能障碍、合并妊娠等。

无气腹的副作用，如高碳酸血症、皮下气肿、纵膈气肿、气体栓塞等减少手术VTE发生。

恶性肿瘤手术，无二氧化碳对肿瘤细胞影响的后顾之忧，无烟囱效应。

取出标本容易，特别适合子宫肌瘤、良性卵巢实性肿瘤等，避免使用粉碎器。

缺点：

手术视野相对较小。

肠管相对不易排开。

无支撑点，操作需更精准、费体力。

免气腹装置在临床应用中，腹壁由两个钳子钳夹起来，选择脐部为切口，切口内放置免气腹装置，将脐部切口提起来，每个人的高矮胖瘦不同，切口的大小也因人而异。我们进行子宫肌瘤的操作时，置入纱布起隔离作用，其操作与单孔腹腔镜差不多，腹壁悬吊视野暴露也是可以满足手术需要的，无论是什么技术，选择比较好的适应症很重要。

临床再思考

正如微创手术一样，无瘤技术是一个概念，不是特指某种技巧，它应该体现在恶性肿瘤手术的自始至终。例如：举宫器的选择、淋巴结的完整清扫、肿瘤的完整切除、手术的隔离放置血液污染、手术结束充分冲洗等等。

另外，手术过程中要注意解剖、间隙、层次，我们要清清楚楚的解剖、明明白白的手术。无瘤既是手术安全的需要也是减少复发的体现。

无瘤理想的肿瘤学结局是我们追求的目的，任重道远。

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