山东省康复医学会妇科肿瘤康复专科分会妇科肿瘤高峰论坛

子宫内膜癌的治疗需遵循哪些原则？

张师前教授：子宫内膜癌作为影响女性健康的三大肿瘤之一，越来越受到妇科肿瘤医生的重视，原因在于宫颈癌的三级预防已经受到医生和大众的重视，包括疫苗接种、筛查和规范化治疗。卵巢癌有规范化的手术、规范化的化疗以及规范化的有指征的靶向治疗。而子宫内膜癌的问题恰恰已经成为我们面临的必须要解决的问题。

子宫内膜癌第一表现为逐渐低龄化趋势，四十岁以内的患者占比在逐年的提高。第二是它的分类和分型，2020年版和2014年版WHO的分类分型比较，在悄然发生改变，因此子宫内膜癌的规范化治疗是急需待解决问题。

基于目前妇科恶性肿瘤治疗理念要强调：

第一、子宫内膜癌的治疗要规范化地评估，所谓规范化地评估就是当患者有症状需要进行病理学检查时，要依据患者的需求做诊断性的刮宫。如果有明确的指征、高度可疑是子宫内膜癌，不应该推荐患者做宫腔镜而增加子宫内膜癌播散的机会。

第二、关于规范化治疗的前提，就是要规范化的影像学评估，判断肿瘤是否局限于内膜，肌层是否受累以及子宫颈是否受累。

第三、判断宫外有没有转移。

因此兵马未动、粮草先行的前提条件就是要良好地评估，而规范化的治疗是基于规范化的评估基础上。

因此规范化治疗要求：

第一、如果患者的体能状况能够耐受，应该做全面的分期手术。所谓全面的分期手术是指子宫和双附件的切除术，以及系统的盆腔和腹主动脉旁淋巴结的切除术，甚至是伴有盆腹腔其他部位可疑病灶的活检以及切除术。所以规范化的治疗，手术是前提。

第二、规范化治疗面临的问题是，手术之后的病人是否需要继续放化疗，主要由子宫内膜癌的高危因素决定。高危因素实际上是依赖于切除标本的病理学评估，包括：子宫内膜癌浸润肌层的深度；子宫颈有没有受累；子宫内膜癌血管脉管间隙有没有受累；淋巴结有没有转移以及腹水细胞学是否阳性。根据这些因素，再把患者进行分流，哪一些需要放疗，哪一些需要观察，哪一些需要同步放化疗。

第三、在规范化分流之后的基础上进行规范性的补充治疗，主要是在Bokhman组织学分类I型和II型的基础上，根据其分子分型进行更精准的指导治疗，即将分子分型纳入到子宫内膜癌的预后判断和治疗指导当中。因此对于子宫内膜癌的患者，除了常规进行手术治疗后，常规高风险因素的评估之外，一定要进行分子分型，结合着传统的高危因素联合分子分型，将子宫内膜癌患者更进一步的细化，以指导患者更精准地做好预防、治疗和预防复发的工作。

因此，所提到的子宫内膜癌的规范化治疗，实际上涉及到规范化的评估、规范化的手术、规范化的手术之后的放化疗，以及规范化的分子分型精准指导。

子宫内膜癌患者保留卵巢有哪些适应证？

张师前教授：子宫内膜癌患者现在向低龄化的趋势发展，特别是四十五岁以内、尤其是四十岁以内的子宫内膜癌患者，按照原则应该做全面的切除术，然后再进行风险分层和评估。

但是如果做全面的切除术，会面临一个主要问题，就是患者的生活质量问题。因为医源性的干预导致了患者提早进入医源性的绝经期，导致患者的雌激素水平下降、生活质量丢失、皮肤弹性下降以及性生活等生活质量的下降，都会给患者带来不同程度困扰，因此保留卵巢对于这部分患者是需要认真去考虑的问题。

目前证据已经证实，对于年轻（四十五岁以内）的、高分化的、IA期的子宫内膜癌患者，如果没有淋巴结的转移、没有子宫颈的受累以及没有深肌层的浸润，同时排除了Lynch综合征等家族性的、遗传性、恶性肿瘤病史，可以考虑做保留卵巢的手术，并且这部分患者经过随访之后发现，并没有因为保留了卵巢，具有不良的肿瘤结局，甚至有的结论显示，保留卵巢对于对高分化的、早期的子宫内膜癌患者反而更利于生存。这是因为患者全身并发症（包括心血管、脑血管）的发生率是下降的，所以全因死亡率是下降的。

另外在此提醒一下，保留卵巢应该和患者共同决策，告诉患者这不是标准的治疗模式，同时保留卵巢的患者，也应密切随访。对于早期子宫内膜癌的年轻患者，保留卵巢的指征要严格把控。同时随着分子分型的进展，我们应该把子宫内膜癌保留卵巢的指征再进一步细化，并把分子分型纳入到考虑的因素当中。另外在2021年本人牵头制定了“中国子宫内膜癌保留卵巢的专家共识”，希望能够为广大的妇科肿瘤工作者起到指导作用，同时也为谨慎保留卵巢的早期年轻子宫内膜癌患者带来福音。

子宫内膜癌保留生育功能治疗应遵循哪些原则？

张师前教授：子宫内膜癌保留卵巢的基础上，拓展到保留生育功能的问题，这是更迫在眉睫要解决的问题。对于这部分未育先癌的患者，大多都合并有代谢综合征或者伴有家族性的肿瘤综合征。对于代谢综合征，比如多囊卵巢综合征的患者，本身就具有不孕的因素。所以这部分患者想要保留生育能力和生理能力，首先遵循几大原则：第一、肿瘤必须是高分化。第二、在经过经阴超声或磁共振评估，癌是局限于内膜的。第三、患者年轻，不存在不育的其他因素，包括性伴侣要正常、自身的卵巢储备能力必须正常。第四、雌孕激素受体一定要是阳性的，目的是为了后续抗雌激素治疗做准备。还要满足影像学评估，必须排除子宫外的转移。同时患者必须有强烈的意愿、有良好的随诊条件。这些才是子宫内膜癌患者保留生育功能的前提条件。

另外，想要保留生育功能的子宫内膜癌的患者，同时也要考虑到患者的家族史，建议把患者的子宫内膜癌组织标本做分子分型，如果分子分型是POLE突变型或者是MSI-L，不存在P53突变的这部分患者，要纳入到保留生育功能的条件当中去，可能更合乎于目前的分子分型科学管理子宫内膜癌的规则。所以对于子宫内膜癌的患者保留生育功能的问题也要谨慎对待。

在治疗肿瘤的同时，患者的生育要求能够达到，这是我们的期望。同时在保育的治疗过程当中，特别是对于雌、孕激素的要求非常严格，这部分患者必须要用高效孕激素来进行治疗，治疗的过程中每三个月要评估一次子宫内膜，以了解患者对于高效孕激素治疗的反应性。如果连续半年之后，随访的过程当中，患者的子宫内膜仅呈部分反应或者是无反应，应该与患者沟通，不适宜继续再保留生育功能。

另外，由于口服高效孕激素会引起全身的一些反应，包括水钠潴留、肝脏损害的问题。因此第二种办法就是宫腔中放置曼月乐环，通过局部释放激素，同样也遵循每三个月进行观察和监测子宫内膜对于激素治疗的反应。经过连续评估之后，如果内膜得到了完全的缓解，即包括高效孕酮、曼月乐的应用，达到了完全反应，都逆转到正常了，此时需要妇科肿瘤医生和生殖专家来共同决策，决定患者试管婴儿选择的时机，保证能够在时间窗当中既能取到卵，又能做好移植，还能避免患者的子宫内膜癌局灶再复发，这样能够双管齐下做好安全保障，为患者的生育创造条件和平台。

另外，当患者完成生育之后，治疗的原则依然是坚持治疗肿瘤的原则，完成生育之后一定要将患者的子宫切除，以维持患者长期肿瘤随访的安全性，不是说生了孩子就高枕无忧了。这是对于保留生育的一种观点。

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