每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课

“每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课”第三课上，王华丽教授进行了“腹腔镜全子宫切除术的手术技巧”的详细讲解。

一、概述

腹腔镜作为一种微创手术治疗方法，广泛应用于妇科临床工作中。大部分手术均可在腹腔镜下进行，如子宫切除术，同时淋巴清扫在腹腔镜下进行也有视野更清晰的优点。

腹腔镜子宫切除术（A型）是妇科常见手术，属于基本的手术，也是标准手术操作。

二、手术优势特点

1.手术后刀口美观，手术之后伤口疼痛轻微：相对于开腹手术来说，腹腔镜避免了开腹手术带来的较大切口，以及较大切口给患者带来的疼痛感。

2.恢复快：大部分患者在术后第二天即可下床活动。

3.住院时间短：患者恢复较快，相对可以更早的出院。

4.盆腔粘连少：手术过程时间短，故盆腔粘连发生的情况相对较少。

5.保持盆底组织结构和功能的完整性。

三、手术基本要求

1.熟悉镜下解剖是最基本的手术要求。

2.熟悉腹腔镜下组织分离、切割、打结、止血、缝合等技巧。

3.熟悉各种电能量手术器械的使用方法和基本工作原理，如单极、双极、超声刀等使用时的注意事项，同时要考虑热损伤问题。

4.熟练掌握举宫器放置，举宫器放置得当对于术者操作十分重要。通常要求“杯”要含住穹隆部，“杆”要达到宫底且不穿透宫腔。

5.熟悉取出标本的技巧，腹腔镜切除子宫后通常为经阴将子宫取出，对于将较大的子宫从阴道取出，能否熟练掌握“削苹果皮”的方法将子宫取出非常重要。

四、手术适应证

1.子宫肌瘤；

2.子宫腺肌病；

3.子宫内膜病变：如不典型增生、子宫内膜癌的患者；

4.宫颈病变：包括CINIII、早期宫颈癌患者；

5.卵巢肿瘤：包括合并交界性肿瘤、病理类型不佳的情况下；

6.POP：即盆腔器官脱垂的患者；

7．其他：如子宫异常出血的患者。

五、手术禁忌证(相对)

1.子宫大小:较适当的子宫大小为不超过14周妊娠大小。

2.粘连程度:若致密粘连包裹重要脏器，分离困难，则选择开腹手术更安全，如肠壁的粘连，开腹手术比腹腔镜能更好的分离肠管。

3.患者全身状况不能耐受腹腔镜手术者：因腹腔镜需要选择头低臀高位，对心肺功能要求较高，同时需要全麻进行，所以心肺功能较差的老年女性不适合进行腹腔镜手术，通常硬膜外麻醉后采用开腹手术进行。

4.阴道狭窄，不能进行阴道操作者，子宫难以从阴道取出，虽然部分患者可以从穿刺孔旋切取出，但考虑到肌瘤的病变性质及是否存在浸润转移等情况，故要与患者进行充分沟通后决定适合的手术方式。

六、腹腔镜子宫切除的手术方式

1.腹腔镜下子宫次全切除术(LSH)：即保留宫颈，仅切除子宫。

2.腹腔镜下辅助阴式子宫切除术(LAVH)：以阴式子宫切除为主，通过腹腔镜进行附件切除及打开反折腹膜。

3.腹腔镜下筋膜内子宫切除术(CISH)：宫颈管外围组织保留，仅切除子宫。

4.腹腔镜下全子宫切除术(TLH)：临床上较常见的手术方式，具体在下文中详细讲解。

腹腔镜下子宫全切除术

在腹腔镜下切断子宫周围的韧带、血管及阴道壁等组织，切除后的子宫自阴道取出或自腹部取出，腹腔镜下缝合阴道残端。

手术步骤

1、双极电凝或者超声刀切断圆韧带，年龄较大者切除输卵管、骨盆漏斗韧带，较年轻的患者在保留卵巢的情况下切除卵巢固有韧带。

注意：因此步骤设计血管较多，故在进行切除的过程中要短时间多次接触电凝（如3-4秒抬起），减少热辐射，避免凝固过深导致碳化，容易脱痂后出血，同时电凝带稍宽，防止子宫收缩后血管扩张出血。

2、处理阔韧带辨认子宫血管

电凝切断阔韧带，暴露子宫动脉上行支。

切断阔韧带前叶至膀胱子宫反折腹膜，切断阔韧带后叶至子宫动脉附近，尽量切断子宫血管周围的结缔组织，游离出子宫动脉。

3、打开膀胱子宫反折腹膜

打开膀胱子宫反折腹膜，分离膀胱宫颈阴道间隙，分离过程中尽量减少出血，如有渗血及时止血。下推膀胱，应该推至宫颈外口以下10mm（或以举宫杯为界，要达到举宫杯下方10mm）,如果间隙不是特别清晰，可边凝边推膀胱。

4、处理子宫血管(关键步骤)

举宫器上举子宫并摆向对侧，充分暴露手术视野,分离宫旁疏松结缔组织以充分暴露子宫血管，双极钳夹、凝固子宫血管至血管腔完全闭塞，后使用剪刀或者超声刀切断。电凝的范围稍宽，避免后续手术进行过程中再次出血需要补凝，手术视野不清。

5、处理子宫主初带

子宫血管断端的内侧，紧贴宫颈，沿举宫杯杯缘，使用双极电凝或者超声刀钳夹、切断主韧带（即周围结缔组织）。主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血。

6、切开阴道穹隆并缝合残端

上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或者单极电凝钩切开阴道穹隆。建议自右前方开始向后方，近正中（即倒“C”型），再回到起点向左侧同样进行，此种方式阴道暴露较好，更有利于手术的进行。

切除后自阴道取出子宫，腹腔镜下阴道前后壁对合缝合，通常建议缝合两层。

7、缝合盆底腹膜包埋各韧带残端

可吸收线缝合盆底腹膜包埋各韧带残端形成光滑面，冲洗盆腔，检查有无出血，使用防粘连物品覆盖创面，手术结束。

术中注意事项和操作技巧

具有腹腔镜手术、开腹手术和阴式手术基础；

掌握适应证；

分清解剖部位，避免损伤周围脏器；

正确处理子宫血管；

大子宫的处理上，需要暴露术野充分及熟练掌握手术技巧，避免输尿管损伤(尤其是进行阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤手术时)。

TIPS

1.体位:膀胱截石位摆放时要求病人臀部超出床沿5cm，头低臀高位，必要时可以使用肩托。

2.团队的配合、协作精神：术者与助手（扶镜、举宫者）良好的配合可以保证手术的顺利进行。

3.器械的管理和正确使用：正确器械的使用可以避免热损伤等不良情况的发生。

4.知己知彼，百战不殆：准备充分，注意力集中，是手术成功的关键。

5.失败是成功之母，善于总结经验教训。

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