产科医声| 系列学术沙龙（山东）第一期

本文介绍了1例重度子痫前期并发严重胎盘早剥以致死胎剖宫取胎后，再次妊娠，虽然经过缜密的预防和监护，再次发生重度子痫前期并发严重胎盘早剥，经过积极抢救后新生儿存活。

关键词子痫前期；胎盘早剥；剖宫产

患者基本情况

1.现病史：

患者，女，31岁，停经30+1周，下腹坠胀1小时，加重伴阴道流血20分钟入院。既往月经规律，周期28-30天。孕期6+周出现早孕反应。孕4+月自觉胎动持续至今。整个孕期均在山东某省级三甲医院按程序查体。孕早期开始使用依诺肝素、阿司匹林、钙剂、十月馨、润康等营养支持。

2.既往史：

3年前妊娠一次，因30+2周、重度子痫前期、胎盘早剥、死胎，行剖宫取胎术。当时血压180/130mmHg，尿蛋白+++，术中出血1200ml，予输血，并行双侧子宫动脉上行支结扎。

3.孕期经过：

孕期血压、尿蛋白监测均正常，血压120/70mmHg水平。

8月12日，山东某省级三甲医院产检血压正常，血常规、肝功生化均正常，尿蛋白阴性。

8月15日，在家自测血压145/90mmHg，来院后测血压135/90mmHg，尿蛋白±，拒绝住院。内科予24小时动态血压监测。

8月16日，24小时动态血压提示16:00-21:00血压超过160/110mmHg共计6次，其他时间血压130-140/80-90mmHg，最高145/95mmHg。复查尿蛋白+，予拉贝洛尔100mgBid。拟下周再次前往山东某省级三甲医院就诊。

8月17日，9:00测血压160/105mmHg，尿蛋白++，拒绝住院。17:30感下腹坠胀，不舒服。18:40感腹痛加剧，大量阴道流血，湿透衣裤，色鲜红。19:22到达医院。

4.查体：

T:36℃P:125次/分R:24次/分BP:91/54mmHg，面色苍白，脉搏细速，产检：宫高26CM，腹围100CM，胎位LOA，胎心音100次/分，无宫缩，宫口未开，胎膜未破。阴道外阴血染。急诊超声见胎心109-114次/分，胎盘位于右后壁，宫体前壁可探及一范围13.3*6.9cm的不均质回声团，其内未见血流信号。

5.初步诊断：

30+1周妊娠G2P1L0、LOA、胎盘早剥、重度子痫前期、休克、胎儿窘迫

6.手术过程：

立即急症剖宫产，腹壁无水肿，进腹腔见红色血水，吸出约330ml，子宫紫黑色，切开子宫见肌层与胎膜见为暗黑色血，破膜见羊水清，19:41娩出一早产男婴，1110g，评1-4-7分，转入NICU治疗。胎盘、暗黑色血液、血块随胎儿一起娩出。宫腔内积血块称重700g。宫缩差，但出血不多，予卡前列素氨丁三醇、缩宫素宫体注射加强宫缩。但子宫缝合一半时大量宫腔出血，血液不凝，予结扎双侧子宫动脉上行支、宫腔填塞，效果不佳，出血达到2000ml（含宫腔积血块），拟行子宫切除，呼叫上级医师上台。

上级医师到达，术前检验结果回示：HB91g/L，血小板113*10^9/L，Fib0.71g/L，APTT50.7S，再次抽血查血常规、凝血、肝功生化，要血：冷沉淀8袋，红细胞8u，血浆800ml。上台，松开压脉带，出血较多，检查见上行支结扎表浅，再次予较低水平的子宫动脉上行支结扎，予经典的B-Lynch缝合，出血减少，关腹。

7.术后恢复：

术后血压160/110mmHg，应用硝普钠，控制血压，停用后改为口服降压药，血压140/90mmHg左右。术后第一天，HB73g/L，再次予红细胞2u输入，复查72g/L，再次予红细胞2u，HB81g/L。术后40小时拔除腹腔引流管，术后5天出院。新生儿呼吸机辅助呼吸，8月22日开奶，8月27日奶量2ml，8月30日奶量10ml，9月2日停呼吸机改为CPAP，10.15出院。

专家点评

1.至今病因和发病机制尚未完全阐明。子痫前期是一种多因素、多机制及多通路致病的疾病，无法以“一元论”来解释，这就是子痫前期病因的异质性，有学者提出子痫前期发病机制“两阶段”学说(图8-4)。第一阶段为临床前期，即子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍，导致胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子；第二阶段胎盘因子进入母体血液循环，促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期-子痫多样化的临床表现。有关病因和发病机制的主要学说有子宫螺旋小动脉重铸不足、炎症免疫过度激活、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏。

2.子痫前期的预测对于早期预防和早期治疗，降低母婴死亡率有重要意义，但目前尚无特别有效、可靠和经济的预测方法。目前的方法有：（1）高危因素：流行病学调查发现孕妇年龄≥40岁、子痫前期病史、抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向、初次产检时BMI＞35kg/m2、子痫前期家族史(母亲或姐妹)、本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年以及早孕期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg等均与子痫前期密切相关。（2）生化指标：包括可溶性酪氨酸激酶-1、胎盘生长因子、胎盘蛋白13、可溶性内皮因子等。生化指标联合高危因素，有一定预测价值。（3）子宫动脉多普勒血流检测：妊娠20~24周时进行，如子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痫前期的发生。

3.对低危人群目前尚无有效的预防方法。对预测发现的高危人群，可能有效的预防措施有：（1）适度锻炼：妊娠期应适度锻炼，合理安排休息，以保持妊娠期身体健康。（2）合理饮食：妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。（3）补钙：低钙摄入(摄入量<600mg/d)的孕妇建议补钙，每日口服1.5～2.0g。（4）阿司匹林：抗凝治疗主要针对有特定子痫前期高危因素者。用法：可从妊娠11～13+6周，最晚不超过妊娠20周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林100~150mg至36周，或者至终止妊娠前5~10日停用。

4.治疗的目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。治疗原则是降压、解痉、镇静等，密切检测母儿情况，适时终止妊娠是做有效的处理措施。一旦出现胎盘早剥等危及母儿生命的情况需要紧急剖宫产终止妊娠。

5.本病例属于复发性早发型重度子痫前期，且并发胎盘早剥，建议下次妊娠前检测免疫相关指标，排除滋生免疫所致的血管脆性异常疾病，一旦妊娠规范产检，并增加产检的次数，注意补钙及微量元素摄入，妊娠早期使用低分子肝素和阿司匹林，建议阿司匹林剂量100-150mg，妊娠28周后住院观察，以期待好的妊娠结局。

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