每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课

“每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课”第二课上，邓新超教授进行了“单孔腹腔镜在妇科的应用”的详细讲解。

一、单孔腹腔镜手术概述

随着“无瘢痕手术”设想的提出，自然腔道内镜手术的兴起，减少医源性创伤，使手术方式越来越微创是每个外科医生的愿望。单孔腹腔镜符合手术微创化的发展趋势，也符合伤口美容化的人文宗旨，是传统腹腔镜技术的进一步发展。

单孔腹腔镜的应用，包括通过腋窝、肋骨，以及经阴道等途径进行手术，相对而言，经脐单孔腹腔镜手术操作较其他方式更容易掌握。

二、单孔腹腔镜发展

1969年CliffordWheeless首先报道了经脐腹腔镜输卵管结扎术。

Wheeless在2年内对85名门诊患者在局麻下进行该手术。随后又为2600多名患者进行了这项手术，取得了令人满意的美容效果。

1991年Pelosi等采用单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术。这是第一例单孔多脏器联合切除手术。

1992年Pelosi等首先报道了25例单孔腹腔镜阑尾切除术。

近年来，包括普外、泌尿外科、妇科等多个学科均进行了单孔腹腔镜手术的尝试。我国也在2016年发布了单孔腹腔镜专家共识。

三、脐孔解剖

由皮肤、结缔组织、壁腹膜组成，浅层有第10肋间神经前皮支分布和腹壁脐周静脉网。深层有第10肋间神经和腹壁上、下动脉吻合支分布。脐孔正中组织结构较薄，且周围的血管较少，经脐单孔腹腔镜通过脐孔正中进入腹腔通常出血较少。

四、单孔腹腔镜手术优点和缺点

1、单孔腹腔镜手术优点

• 美容无痕

手术切口可以被肚脐皱褶掩盖，术后瘢痕不明显，更具有美观性。

• 疼痛减轻

切口数量的减少，术后腹壁切口的疼痛减轻。

• 取物方便

肚脐切口被撑开后直径可以达到3cm，术中取标本容易。输卵管妊娠可以完整的将切除的输卵管置于标本袋中取出。子宫肌瘤可通过“削苹果”的方式取出，有效的避免了医源性种植。

2、单孔腹腔镜手术缺点

• 增加手术难度

单一孔道进入较易产生“筷子效应”，即手术过程中，器械在腹腔内外相互干扰，无法充分展开。镜下缝合操作，以单手居多。

• 对术者要求较高

各种器械表现为直线视野，术者对距离和深度的判断更为困难，在夹持组织时较易产生判断失误。

同时，同轴造成手术视野显露受限，需要视野成角，一体镜较易实现，即通过将一体镜进行角度旋转后可呈现更大的视野，术者可有更充分的操作空间。但是分体镜进行此操作时相对受限。

但对于相对比较肥胖的患者，由于手术部位缺乏有效的牵拉，故暴露视野困难。

• 术后切口感染

整体来看，出现此种情况相对较少，通常与操作者及操作技巧有一定的关系。

五、单孔腹腔镜手术入路平台

单孔腹腔镜手术的入路方式指南上分为3种，但一般临床上将第1种和第3种合并为一种，通常按照2种进行分类：

1.经脐入路平台

是较为常用的入路平台，可直接放置器械或放置port。

2.皮肤单一切口配合多个筋膜切口

其优点是可以使用传统的trocar，不需要增加设备。缺点是可能导致筋膜减弱，也可能导致术中漏气，气腹形成不良。另外取标本时还会需要将切口扩大，

六、经脐单孔腹腔镜手术常规步骤

患者取膀胱截石位，局部消毒，使用Allis钳或血管钳将脐中心点提起，后采用脐正中纵形切口，打开腹膜后，用“0”可吸收线，头尾端各固定一针，不打结，以避免限制孔道的容量，放置port进行手术，术后取出port，进行缝合。

若无成品port，也可以自制port进行手术，如使用切口保护套（常用60/70规格）。

站位方面通常有2种方式：一种为术者站于患者左侧，扶镜者站于患者头端；另一种为术者站于患者头端，扶镜者站于患者右侧。具体采用何种站位方式可以根据个人习惯而定。

• 脐孔缝合技巧

术后脐孔缝合技巧的掌握，有助于患者恢复及提升美观度。

以一例1.5cm的经脐单孔腹腔镜手术切口为例：首先使用2把Allis钳将皮肤夹持，前端和尾端分别将前鞘及腹膜同时缝合，注意此时不要打结。之后脐正中采用8字缝合，以达到最大程度的防止脐疝的形成。后将头尾两段的缝合线进行打结。

之后来到较为关键的环节，即脐正中点的成型，2/0可吸收线首先从脐正中皮肤皮内进针后缝合前鞘，此时助手向上提拉两条缝合线，术者使用较厚且穿透厚度较短的5/8厚度缝合针，可以有效避免缝合鞘膜下的肠管，此针的缝合起到对脐孔的固定作用，对侧同样进行，注意此时依然不打结，放置一侧。随后用3/0的可吸收线皮内缝合脐部皮肤，缝合至切口2/3处时将预留的2/0可吸收线打结，打结后完成剩余皮肤的皮内缝合。缝合后整体外观恢复较好，通常不会留下明显的瘢痕。

七、经脐孔单孔腹腔镜手术适应证

1.卵巢囊肿剥除术。

2.输卵管或者附件切除手术：如输卵管妊娠。

3.子宫肌瘤剔除术。

4.子宫全切术。

5.盆腔粘连松解术：通常用于轻度的盆腔粘连。

6.子宫内膜癌前哨淋巴结切除术。

7.早期卵巢癌细胞减灭术。

8.早期宫颈癌广泛子宫切除术。

恶性或者复杂手术选择单孔腹腔镜手术延长了手术时间应权衡利弊。

八、经脐孔单孔腹腔镜手术禁忌证

1.晚期恶性肿瘤。

2.全身情况不能耐受麻醉。

3.巨大盆腔肿物：实性肿物不建议用单孔腹腔镜进行手术，囊性肿物可结合具体情况来判断是否可以使用单孔腹腔镜手术治疗。

4.凝血功能障碍。

5.腹腔严重感染：单孔腹腔镜会增加脐孔感染的几率，同时由于腹腔感染会增加单孔腹腔镜手术过程中粘连分离较困难，故需要进行多孔腹腔镜手术。

6.脐部发育异常：避免疝的发生几率增加。

九、单孔手术技巧要点

长短相伴

左右交叉

上挑下压

远推近拉

外长内短

飞针走线

宫女受宠

镜妃有功

打结过关

烟消云散

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]