“大有镜界”-山东大学第二医院妇科内镜巡回沙龙（第一期）

本次沙龙中交流探讨的病例，主题为“盆腔器官脱垂（POP）术后复发，二次行腹腔镜全盆底重建手术”，山东大学第二医院张萍教授团队的陈晓洁主治医师汇报病例，参与本次沙龙的山东大学第二医院朱琳教授、马德美教授、于云海教授，泰安市妇幼保健院的和小兵教授，泰安市中心医院郭兆伦教授，东平县人民医院马继艳教授就此展开了交流讨论。因各地医院诊疗条件不同，本病例仅做参考。

摘要

本文报告了1例盆腔器官脱垂（POP）术后复发，二次行腹腔镜全盆底重建手术病例。该患者在腹腔镜高位骶韧带悬吊术后1年再次发现外阴肿物脱出，平卧位可还纳，剧烈活动时加重，伴轻微下腹坠痛及行走时活动不便。入院查体发现合并宫颈延长，POP-Q评分提示中盆腔和前盆腔缺陷为主，盆底超声提示尿道活动度增加，子宫明显脱垂，肛提肌裂孔最大面积增大。

术前进行高锰酸钾坐浴，雌激素软膏局部外用。在综合评估患者病情后，实施经阴宫颈部分截除术，同时行腹腔镜高位骶韧带悬吊术+腹腔镜腹壁横向悬吊术改善中盆腔和前盆腔缺陷；完成腹腔镜手术操作后术中再次经阴评估，加做阴道后壁修补术改善阴道后壁二水平及三水平缺陷，患者术后恢复良好。

【关键词】腹腔镜全盆底重建手术；盆腔器官脱垂；术后复发

患者基本情况

现病史：

患者，女，37岁，4年前因外阴肿物脱出，凯格尔运动及电刺激治疗效果均欠佳。1+年前于外院行腹腔镜高位骶韧带悬吊术（具体不详）。11月前，外阴再次肿物脱出，枣子大小，平卧位可还纳，剧烈活动时加重，不影响排便排尿，伴轻微的下腹坠痛及行走时活动不便。于2021年11月30号入院。

既往史：

1+年前于外院行腹腔镜高位骶韧带悬吊术（具体不详）。否认其他重大手术史。

月经及婚育史：月经规律，15岁，5/26-27天，量中等，无痛经。LMP：2021.11.16。23岁结婚，G2P2A0L2，顺产两子。

专科检查：

外阴未见异常，阴道通畅，粘膜光滑，分泌物少；宫颈肥大，可见纳囊，宫颈延长；子宫正常大小，无压痛，双附件区无无明显异常。增加腹压时阴道前壁膨出最远端脱出处女膜缘外2cm，宫颈外口下移至阴道外距处女膜缘约3.0cm。阴道后壁膨出最远端处下移至阴道内距处女膜缘0.5cm。屏气、咳嗽、增加腹压时，尿道口无明显的溢尿。POP-Q评分如下：

入院诊断

1.阴道前壁膨出III度

2.子宫脱垂III度

3.宫颈延长

4.阴道后壁膨出II度

5.阴道松弛

术前准备

1.阴道粘膜准备：高锰酸钾坐浴，雌激素软膏局部外用。

2.完善相关辅助检查：

盆底超声提示尿道活动度增加，子宫明显脱垂，肛提肌裂孔最大面积增大。泌尿系统超声提示双肾、输尿管、膀胱声像图未见明显异常。尿流动力学检查提示最大尿流率正常，无残余尿；膀胱的功能容量正常，感觉功能正常，顺应性正常，储尿期未见逼尿肌不稳定收缩；未发现压力性及急迫性尿失禁。

手术方案讨论

患者37岁，既往实施骶韧带悬吊术后短时间复发，结合患者的POP-Q评分和相关检查，考虑患者主要表现为前盆腔和中盆腔的缺陷合并存在宫颈延长的情况。拟实施腹腔镜下的全盆底重建术，包括：宫颈部分截除术，腹腔镜高位骶韧带悬吊术，腹腔镜腹壁横向悬吊术。完成腹腔的手术操作后台下经阴评估决定是否进行阴道后壁修补术。

手术要点

针对宫颈延长的情况，首先经阴进行宫颈部分切除。进入腹腔后，常规进行全面探查，术中探查见子宫及双附件外观大致正常，双侧子宫骶韧带中段位置可见线结痕迹。因患者较年轻，保留子宫，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露膀胱阴道间隙。暴露深度长约5cm，两侧的宽度约5cm。先行腹腔镜高位骶韧带悬吊术，打开右侧骶韧带外侧腹膜，外推输尿管，游离出全层宫骶韧带。自坐骨棘水平，不可吸收缝线将宫骶韧带连续缝合。完成右侧缝合后，暂不打结，采用同样方法缝合左侧宫骶韧带。两侧缝合完成之后，分别将两侧缝线拉紧打结。然后将两侧线结对打，加固后盆腔。继续用不可吸收缝线将宫骶韧带悬吊至宫颈周围环后侧。然后行腹腔镜腹壁横向悬吊术。从耻骨上方进针，进入腹腔，缝合膀胱反折腹膜，再从临近位置出针，将膀胱反折腹膜悬吊。将裁剪好的网片平铺到膀胱阴道间隙，以可吸收缝线或不可吸收缝线缝合网片固定。缝合过程中保证网片平整，两侧对称平衡。从左下腹穿刺口进入器械，于腹膜外斜向圆韧带中段做潜行贯穿，穿出阔韧带前叶，钳夹网片左侧臂，使网片平行牵引拉出腹壁外，同法处理对侧。此时不需将网片调节过紧。腹腔内手术基本完成，台下进行重新评估，评估患者阴道总长度约为8cm。顶端以及阴道前壁解剖位置恢复理想，阴道宽约容3指，阴道后壁中下段有轻微膨出，遂进行阴道后壁修补术。阴道后壁修补术完成后，再次调节网片松紧，关腹。

术后恢复

术后第1天取出阴道内纱布，拔除导尿管；术后第2天取出颈管内油纱，阴道流血不多；术后第7天拆线并妇科查体，出院。

在常规非屏气的状态下，阴道前后壁及宫颈解剖位置恢复理想。

术后病理：宫颈组织粘膜慢性炎，伴鳞状上皮化生以及微腺性增生，局部腺体见潴留囊肿形成及隧道样腺丛。

讨论

“盆底三腔系统”，从垂直方向将盆腔分为前、中、后三腔室。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立。如∶阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，如阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。总之，不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体。

当盆腔器官脱垂引起功能障碍时，通常需要后续治疗，尤其是中重度的脱垂，一般需要手术治疗。需要结合患者临床体格检查与临床症状，根据POP-Q评分以及患者个体化要求，如年龄、生育需求、子宫的保留与否、对性生活的期望值等，对患者制定个体化的方案。

POP-Q评分，目前是唯一公认的能客观测量三个腔室脱垂严重程度的方法。是手术前后盆腔器官解剖学复位的评估方式。盆底重建术应针对不同腔室的缺陷，进行相应的手术方式，达到恢复解剖位置，改善盆底功能，必要时需要结合多种手术方式以达到最理想的重建术。

腹腔镜高位骶韧带悬吊术是比较成熟的一种针对中盆腔缺陷的手术方式，在此我们不过多展开讨论。我们着重讲解一下腹腔镜腹壁横向悬吊术。腹腔镜下腹壁横向悬吊术最早在1998年由Dubuisson团队描述，基于先前的腹部手术经验完成。该手术的最初进针点位于髂前上棘（上4外3）位置。腹腔镜下腹壁横向悬吊术较骶骨固定术避免了骶骨岬处的操作，减少了手术并发症的发生。现有证据表明腹腔镜腹壁横向悬吊术，可在保留子宫或不保留子宫下进行，适用于性生活频繁和超重妇女群体的POP治疗中，是合适且安全的骶骨固定术替代方法，达到良好的解剖位置的恢复，手术并发症少，术后满意度高。具有更安全，更简单，更快捷的特点。手术学习曲线短，安全性好，并发症少，解剖复位成功率较高，症状改善明显。

在临床上，POP患者常合并多个腔室的缺陷，需要结合患者的具体情况来进行手术方式的重整。盆腔脏器脱垂中国诊疗指南中指出，制定手术方案的时候，应基于整体理论，根据患者的年龄、解剖缺损的类型，脱垂的程度以及患者的个体化的要求；结合是否存在下尿路、肠道以及性功能障碍等临床症状；最关键的是要根据医生本人的经验和技术；确定精准的最佳手术方案。

专家点评

1.盆腔器官脱垂发病率较高，尤其是年龄偏大的女性。选择盆底重建手术的治疗方案，需要结合三水平理论，结合患者以及医生技术水平等具体情况来制定。该病例是以中盆腔脱垂为主，手术采取了宫颈部分截除术、腹腔镜高位骶韧带悬吊术、腹腔镜腹壁横向悬吊术以及阴道后壁修补术。其中双侧骶韧带缝合后对打能够起到很好的固定效果。对病人的盆腔缺陷的恢复是很好的选择。

2.该病例存在第一水平和第三水平的缺陷，其中以第一水平缺陷为主，即中盆腔缺陷为主。且是高位骶韧带悬吊术后复发同时合并宫颈延长。对于初次高位骶韧带悬吊术术后复发，需考虑高位骶韧带悬吊术的可靠程度。有基础研究显示：盆腔器官脱垂患者骶韧带内部含有的弹性纤维、蛋白、肌肉组织存在退化情况，特别对于年老的患者。故对于骶骨韧带复合体缺陷为主的盆腔器官脱垂者采取骶韧带进行修复，可能会成为复发的因素之一。此外初次手术中骶韧带缝合的位置能否达到尽量接近骶骨的水平也有很大关系。本次手术的方案进行了“双保险”是处理该情况的较好选择。另外，还可以在进行宫颈部分切除后，选择经阴道骶棘韧带悬吊术。同时，做好第三水平特别是会阴体的重建。因为会阴体的重建非常重要，可以对前盆腔和后盆腔起到很好的衬托作用，在盆底重建手术中需要加以重视。

3.对于盆底脱垂的治疗首先应该进行全面综合性的评估。该病例的初次手术，选择高位骶韧带悬吊术，该手术对于中盆腔缺陷，可以做到比较好的恢复。但在二次手术中进行了宫颈部分截除术，说明初次手术前的评估中存在因素的忽视，所以术前对于病人进行全面综合性的评估非常重要，POP-Q评分能够做到比较好的评估，也对后续手术的处理做出更好的判断。其次，综合性的治疗也很重要。该病例采取曼氏手术、腹腔镜高位骶韧带悬吊术、腹腔镜腹壁横向悬吊术以及阴道后壁修补术。每一位脱垂的患者不会或很少是单纯的前盆腔或中盆腔、后盆腔的缺陷，或是某一个水平的单独缺陷。在综合评估之后，进行综合性的治疗，采用不同的手术方式，对不同部分的缺陷进行修补，才能达到比较好的效果。第三，需强调手术到位。该病例初次手术的骶韧带高位悬吊的线结位置基本都在骶韧带中段，存在一定的缺陷，需要考量骶韧带的纤维组织力量不足，后续的出现牵拉复发的可能。骶韧带高位悬吊的最佳位置应该是在骶韧带附着点。只有达到此位置才能起到有力的牵拉，从而达到比较好的治的效果。

4.我国传统盆腔器官脱垂的分度方法具有很强的主观性，很难准确的描述出具体的脱垂部位，如II度盆腔器官脱垂，不能清楚的描述出具体是子宫还是前后壁的脱垂。POP-Q评分才能更加准确的描述盆腔器官脱垂的情况。进行POP-Q评估时不能仅在患者自然状态下进行，而是在病人屏气的情况下反复多次的进行测试评估，最终得到最准确的盆腔缺陷所在的部位和情况。从而才能更加准确的制定具体的手术方案。高位骶韧带悬吊术在盆腔器官脱垂手术中属于a类证据的手术方法，但是该病例的手术要注意上部是否要和宫颈后壁进行缝合，下部是否要与骶前进行缝合，需要考虑患者骶韧带是否具备足够的支撑力量，当骶韧带支撑力量不足时，应选择更靠近骶骨的位置进行缝合。

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