每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课

“每周一课|山东大学第二医院妇科系列公开课”第一课上，朱琳教授进行了“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的技巧与注意事项”的详细讲解。

一、子宫肌瘤的分型

1.2011年FIGO分型将子宫肌瘤分为0到8型：

1.1粘膜下肌瘤：包括0、1、2型，0型是带蒂的粘膜下肌瘤，1型是内凸>50%的粘膜下肌瘤，2型是内凸≤50%的粘膜下肌瘤。

1.2肌壁间肌瘤：包括3、4型，3型是与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤，4型是完全性肌壁间肌瘤。

1.3浆膜下肌瘤：包括5、6、7型，5型是外凸≤50%的浆膜下肌瘤，6型是外凸>50%的浆膜下肌瘤，7型是带蒂的浆膜下肌瘤。

1.4其他特殊类型：8型，如宫颈肌瘤等。

2.病理分型：

2.1平滑肌瘤组织学类型可以分为：富于细胞的平滑肌瘤，上皮样平滑肌瘤，粘液样平滑肌瘤，非典型性平滑肌瘤，脂肪平滑肌瘤。

2.2从平滑肌瘤的生长类型可以分为：弥漫性平滑肌瘤病，静脉内平滑肌瘤病，良性转移性平滑肌瘤。

2.3平滑肌肉瘤则可以分为上皮样型和粘液型。

2.4另外还有不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤。

二、手术适应证

目前，大家均认可的手术适应证为：

1.单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径<10cm，带蒂肌瘤最为适宜；

2.单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤直径>4cm，但<10cm，肌瘤数量<10个；

3.子宫后壁的肌瘤；

4.术前已经除外肌瘤恶变的可能。

实际上子宫肌瘤手术治疗目前尚无统一的适应证，原则上与传统开腹手术相同，3-8型适合腹腔镜手术，2型≥5cm也可以腹腔镜切除，但适应证并非一成不变，而是与术者的手术经验及技巧相关。目前临床上，也有部分3型及4型的子宫肌瘤，可以通过宫腔镜进行治疗，尤其是部分3型子宫肌瘤的患者，通过宫腔镜手术治疗后预后更佳，可以妊娠的时限相对会提前。

三、术前评估

术前评估非常重要，需要排除宫颈病变，建议HPV+TCT检查；排除子宫内膜病变，有异常出血者，建议行宫腔镜检查，必要时诊刮，进行病理检查以排除子宫内膜的病变；排除肌瘤恶性变，生长速度较快、彩超提示单个肌瘤体积较大、回声不均质、异常血流信号者建议做MRI及进行快速病理检查；评估再次妊娠的风险和时间；充分的沟通和知情同意，尤其是恶性变的风险、使用肌瘤旋切器引起肿瘤播散的风险、复发及残留的风险、再次妊娠发生子宫破裂的风险。

术前评估的另一个重要的作用在于评估手术的难易程度，其依据有：肿瘤生长的位置，肿瘤的大小（≤10cm），肿瘤的数量（≤10个），肿瘤包膜的类型与是否有囊样变，是否合并子宫腺肌症、内异症、粘连等，以及术者的腹腔镜操作技巧。

四、手术方式

子宫肌瘤的腹腔镜手术方式包括：

1.完全腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）；

2.腹腔镜辅助的子宫肌瘤剔除术（LAM）；

3.腹腔镜辅助经阴子宫肌瘤剔除术（LAVM）；

4.机器人腹腔镜子宫肌瘤剔除术（RALM）。

五、手术要点和技巧（完全腹腔镜子宫肌瘤剔除术）

1.体位

建议选择膀胱截石位。

2.设备与器械

2.1高清腹腔镜更容易判断残存肌瘤的位置，减少损伤；

2.2举宫器一般情况下可以不使用；

2.3如果使用肌瘤旋切器，要提前检查有无恶性变等，且一定要在密闭的情况下使用；

2.4单双极的功率要调试好，电凝时避免过度碳化；

2.5选好持针器，根据肌瘤的大小和瘤腔的深度，选择缝线的型号和种类。

3.切口的选择

仔细探查肌瘤数目、大小、生长的位置，并依据子宫肌纤维的走行选择切口，多发者要设计合并切口。前壁一般选择纵向切口，后壁、宫颈前后壁、宫底选横向切口，在肌瘤最突出的部位切开，两边对称，侧壁、宫角部依据子宫肌纤维和血管、输卵管的位置选择切口，阔韧带要注意与输尿管的关系，必要时游离输尿管，一般情况下不做梭形切口。

4.切开包膜

减少出血的措施包括局部注射子宫收缩剂及水分离（垂体后叶素12U+生理盐水40ml/缩宫素20U+生理盐水20-40ml），必要时可阻断子宫动脉。电钩快速切开肌层和包膜，切口深度争取一次达到瘤体，切口长度要稍大于肌瘤的最大径线。多发性子宫肌瘤要设计好切口后，先剔除较大的及其相邻的肌瘤，缝合后再做其他，先前壁再后壁或先做暴露清楚的肌瘤，可以有效的避免出血过多及视线不清晰。

5.剔除瘤体

不要急于剔除瘤体，切开包膜后可自行娩出一部分，用鼠齿抓钳或肌瘤钻提拉瘤体，用剪刀剪、分、撬，也可用拨棒分、撬，减少使用电器械，以减少其带来的碳化和热损伤；尽量不穿透宫腔，如果黏膜层过多，可剪去一部分再缝合；当瘤体较大，假包膜较厚时，可剪去一部分，但尽量不剪子宫壁平滑肌，以减少出血；剔除瘤体时有血管出血，可用双极止血，瘤体剔除后生理盐水冲洗创面，双极点状电凝止血。

6.切口缝合

分层缝合时可连续缝合也可“8”字间断缝合，穿透粘膜的或粘膜面积过大，可用剪刀修剪创面或剪去过多的黏膜，生理盐水冲洗后用000可吸收线间断或连续缝合；瘤腔≥1cm，要分两层缝合肌层，先兜底缝合大部分，然后再缝合浆肌层，建议使用倒刺线，单双针均可；Bottom-up缝合：先不完全剔除肌瘤，提拉瘤体，暴露腔底缝合后再完全剔除；浆肌层切缘不规则者也可采用棒球缝合法。特殊部位，如宫角部、侧壁峡部、阔韧带处要注意不要缝及其他器官，如输卵管、输尿管。

7.取出瘤体

包括后穹隆取出法和肌瘤旋切器旋切法。后穹隆取出法的适应证是子宫直肠陷窝无严重粘连，瘤体≤9cm，注意肌瘤装袋，不要遗漏；用压肠板（5cm宽）平放入后穹窿，用力顶，注意不要过于贴近宫颈，以免给缝合造成困难，另外还要注意避免对直肠造成损伤。在腹腔镜下用电钩切开阴道后穹窿4-5cm，经阴道放入卵圆钳，在腹腔镜监视下钳夹标本袋口，拉入阴道，瘤体较大者在袋内，经阴道分切取出。肌瘤旋切器直接旋切需慎重，应尽量标本袋内旋切。

8.预防粘连

术后要使用生理盐水反复冲洗；有效止血也是防治粘连重要的措施：发现出血处要用双极点凝，不要接触缝线，必要时可缝合止血；可适当使用防粘连的耗材。

9.寻找遗漏的肌瘤

开腹手术的遗漏率比腹腔镜手术的遗漏率要低一些，那么如何寻找遗漏的子宫肌瘤呢？首先术前应认真查看B超，注意肌瘤的数目和部位；也可以穿刺针探察感觉刺入的质地或推注生理盐水，如果在推生理盐水时遇到阻力，则怀疑可能是肌瘤。腔内超声虽然也是手段之一，但是目前应用较少。

10.子宫颈肌瘤

经阴道将宫颈托起或使用举宫器，以便暴露。前壁者要注意膀胱、输尿管、宫旁血管的关系，先横向打开反折腹膜，下推膀胱，不好辨认时，膀胱可注入美兰生理盐水200ml。后壁者要明确直肠、输尿管、宫旁血管的关系。瘤体较大时，输尿管易引起异位，最好在与髂血管交汇处找到并游离。紧贴瘤体剥离，边剥离边止血，剥除后要检查膀胱和直肠，检查是否穿透宫颈管，必要时进行缝合。缝合时需注意不要穿透宫颈，造成宫腔人为的粘连。

11.阔韧带肌瘤

由于解剖位置的变化，易引起输尿管移位，最好在与髂血管交汇处找到并游离；选择阔韧带前叶或后叶作切口；用加垂体后叶素的生理盐水在瘤体外注射进行水分离，要注意避免对于输尿管的损伤；切开腹膜后，暴露瘤体并提起，紧贴瘤体剥离，阔韧带肌瘤剥离过程中较易出血，所以应注意边剥离边止血；瘤蒂有时较粗并有较粗的血管，在双极凝闭或结扎、缝扎后再切除瘤体；瘤腔周围组织疏松易引起血肿，止血要彻底，不要轻易电凝，避免造成损伤。

小结

术前评估准备好，手术技巧很重要；

切口选择想周全，剔除瘤体勿粗暴；

分层兜底不留腔，镜下缝合要求高；

肌瘤取出要注意，特殊部位重解剖。

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