由首都医科大学宣武医院主办的“2021年阿尔茨海默病（AD）新进展国际论坛”已于2021年6月18日在北京召开。本次论坛以“早期诊断阿尔茨海默病的秘密”为主题，特邀德国科隆大学医学院Frank Jessen教授以及国内多位在该领域有笃深造诣的专家进行授课及交流。

根据《世界阿尔茨海默病2018年报告》显示，每3秒钟，全球就会新增一位失智症患者，其中约60%~70%患有AD，AD已成为全球第五大死亡原因。在中国，目前约有1000万AD患者；预计到2050年，我国AD患者将超过4000万人。

AD早诊早治现状堪忧

本次论坛主席、首都医科大学宣武医院神经内科韩璎教授介绍，AD属于中枢神经系统变性病，是引起失智症最常见的疾病，一旦出现临床症状便不可逆转。AD防治是一个世界性难题，首要原因在于难以早期发现。针对临床前期AD，如能及时发现并进一步诊断、干预，可有效阻止其病情发展，极大改善患者的生活质量。

然而，根据今年最新发表的《中国阿尔茨海默病患者诊疗现状调研报告》，AD的早期就诊情况却并不乐观——仅有不到一成患者能够得到早期诊断。为什么会是这样呢？韩璎教授表示，这主要还是由于公众对疾病认知相对有限造成的。

我国针对AD的研究起步很晚，AD疾病进入我国医学生的教科书还是本世纪初的事情。而且，老百姓对于AD的了解仅局限在痴呆阶段，也就是1984年世界上首个AD诊断标准的水平。受当时科技发展水平所限，只有到了痴呆阶段才能诊断AD。

进入21世纪以来，AD诊断标准开始不断更新：

• 2007年国际工作组修订了AD的诊断标准，提出痴呆前期，即轻度认知功能障碍（MCI）阶段，结合生物标记物就可以诊断AD
• 2011年美国国立老化研究院-阿尔茨海默病协会（NIA-AA）也指出，MCI之前即临床前期，就可以根据生物标记物诊断AD
• 2018年NIA-AA关于AD的最新生物学诊断标准更加明确地提出，只要淀粉样蛋白阳性，就意味着具有了AD病理，进入了AD连续疾病谱；再结合tau蛋白阳性，就可以诊断AD了，无论是否有临床症状。至此彻底实现了AD临床前期的AD超早期诊断

但是，由于国家宣传力度较小，科普不够普及，老百姓对于AD的了解仅局限于痴呆阶段，大大落后于目前的国际水平。

国际上对于AD药物研发屡屡失败的经验教训提示我们，AD防治重在早期发现。人脑有认知储备、有代偿作用，只有脑细胞损伤超过50%的时候，才会失代偿，出现临床症状。也就是说，一旦出现临床症状（即MCI阶段）就已经晚了，意味着脑细胞损伤已经超过了50%。药物赖以起效的靶细胞都凋亡了，何谈药效？因此，早期发现极为重要。

没有症状的临床前期，如何能够早期发现呢？其实，AD是有迹可循的。在MCI出现5~10年前，患者自身就会有记忆力下降的感觉，但神经心理量表临床检查正常，这就是主观认知下降（SCD）。如果健康体检加上识别SCD的检查，那么AD早期诊断将比目前提前5~10年。

SCD具体指什么？

韩璎教授介绍，SCD指的是AD临床前期，患者自我感觉认知有下降，但经过性别、年龄和受教育程度校正后，客观检查还正常的一个阶段。2014年德国精神病学家Frank Jessen教授率领SCD国际工作组，首次提出了AD临床前期SCD的概念，并指出AD临床前期SCD的特征要符合以下6条（图1）：

• 记忆而非其他认知域下降的主诉
• 起病在近5年之内
• 起病年龄在60岁及以上
• 对自己的记忆力下降有担心
• 感觉比同龄人记忆力差
• 虽然是主观的认知下降，但是在客观上如果能够符合以下条件：（1）得到知情者的证实；（2）携带散发性AD的风险基因ApoE epsilon 4；（3）AD生物标记物阳性

如果具有第一和第四条，那么AD临床前期SCD的可能性大。
2020年SCD国际工作组对2014年的AD临床特征又进行了进一步的补充修订（图2），去掉了第五条，把第六条的第一项放到了第五条，额外加上了第六，持续存在的主诉和担心；第七，为记忆力下降，主动去记忆门诊就医的SCD。这版修订强调了从临床角度如何早期识别AD临床前期SCD。

如果患者符合SCD临床特征，可以进行淀粉样蛋白生物标记物检查，若是阳性，即可诊断为AD临床前期SCD。这样既减少了去人群中筛查淀粉样蛋白的成本，又可以在健康体检中加上一项SCD的筛查，实现了地毯式初筛结果结合生物标记物完成确定诊断。两者完美结合，是临床上早期发现AD的秘密武器。

2016年国家自然科学基金批准了我国第一个AD临床前期SCD的纵向队列研究：中国认知下降纵向研究（SILCODE）。研究方案已经发表，且基于此研究已经有多项相应成果问世。临床医生将如何基于SILCODE研究成果识别AD临床前期SCD呢？

韩璎教授表示，根据患者主诉（如记忆力下降并且对此有担心），经过验血和磁共振多模态扫描数据，投入到AD超早期诊断模板后，就可以自动识别出AD临床前期高风险的SCD人群。

需要注意的问题就是对SCD的筛查，既不能漏掉风险人群，又不能扩大化入组。注意排除掉其他疾病导致的SCD。还有最重要的一点就是随访，看动态变化，如果在3~5年随访期内有变化，呈现进行性下降趋势，要高度重视。

如何从源头遏制AD的发生

尽管目前AD患病人群巨大，但实际上可供AD患者选择的治疗药物却非常有限。韩璎教授认为，可以从危险因素方面进行疾病的一级预防，从源头遏制AD的发生。

根据2020年《柳叶刀》杂志发表的研究，可以改变的失智症患病危险因素有12种。尽管AD发病存在60%的未知危险因素，如果能够有效控制这12种已知因素，那么终生患AD的风险将会降低40%（图3）。

从图上可知，早年接受教育可降低7%的患病风险；中年预防听力下降可降低8%的患病风险；预防脑外伤可以降低3%的患病风险；控制好血压可以降低2%的患病风险；晚年戒烟也可以降低5%的风险，等等。

中国有句古话：上医治未病，如果在疾病发生之前，通过有效控制危险因素，使其不发病，才是上上策。

[本文作者：玉酱]

[转载来源：医学界神经病学频道]

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